十四项核心制度
目 录
十四项核心制度
首诊负责制度
三级医师查房制度
会诊制度
疑难病例讨论制度
死亡病例讨论制度
术前讨论制度
手术分级管理制度
危重患者抢救制度
值班与交接班制度
查对制度
病历书写基本规范
临床用血管理制度
专科专治制度
分级护理制度
首诊医师负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责,并认真书写病历。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务处组织会诊。危重症患者如需检查和住院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决,不得推诿。
七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行《危重患者抢救制度》,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。
八、首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
九、首诊医师抢救急、危、重症患者,在患者稳定之前不宜转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由副主任及以上医师亲自查看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的患者,须由责任医师(必要时由医务处或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其他相关科室会诊。
十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
一、科主任、主任医师(含副主任医师)
每周查房1~2次。 应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加,重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查及 治疗;决定邀请院外会诊;抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量;结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况,进行必要的示教工作;分析病 例,讲解有关重点疾病的新进展,听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二、主治医师
每 日查房一次,应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房,内容包括:系统了解主管住院患者的病情变化,进行全面体格检查,检查医 嘱执行情况及治疗效果,特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查;听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分 析及计划;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定出院、转科、会诊;有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确记录;听取患者对医 护人员的意见。
三、住院医师
查 房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,检查所管患者的全面情况;随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请 上级医师检查患者;主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情 况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;了解患者饮食情况,征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
四、 对于危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
五、 上级医师查房时,下级医师要作好准备工作,如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的 问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化,以 及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见,记录于病程记录之内,并请上级医师签名。
六、节假日查房:节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房,值班住院医师每天要进行病房巡视,注意观察危重患者的病情变化,及时与上级医师保持联系。
七、查房时,各级人员应合理站位,查房医师在患者右侧,以便体检;主管医师(主治或住院医师、进修生、实习生)站在查房医师对面,医嘱记录者位于查房医师的外侧,其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位,不得乱倚乱靠。
八、查房时应严肃认真,全部参加人员应关闭手机或调为静音,任何人不得相互私语或做小动作,保证查房的严肃性,以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出,以保证查房秩序。
九、院领导以及职能部门负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。
会诊制度
一、会诊包括院内会诊、院际会诊。
二、院内会诊
(一)院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。
(二) 凡遇下列情况,应及时申请会诊:疑难危重病例需要有关科室协助诊治;危急患者需要及时抢救;重大手术前因病情复杂,涉及多学科知识,需要提供协助;医疗纠 纷需要分析判断;以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症;家属或患者有会诊要求,需要转科治疗等。出现以下情况时,必须申请医务处组 织院内大会诊:
1.临床确诊困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重病例;
2.拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊(超过3个专业)的病例;
3.出现严重并发症的病例;
4.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
(三)院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制,必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊,会诊医师应由主任(副主任)医师、3年 以上主治医师担任;院内大会诊,会诊医师应由主任(副主任)医师担任;点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊,不能安排其他人员顶替,如因无法抗拒原因被 点名医师不能参加会诊,可由所在科室负责人指派;紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理,根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处 理。
(四)常规会诊一般须经主管医师提出,医疗组长同意后方可实施。
(五) 组织院内大会诊时,申请会诊科室必须提前一天向医务处递交《院内大会诊申请表》(紧急会诊除外)并明确会诊主持人(主持人须副高或副高以上医师)。医务处 根据申请确定会诊专家后,将会诊专家名单反馈给申请科室,申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家,以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须 提前做好会诊准备;受邀会诊专家须按时到达会诊地点,认真负责地完成会诊工作。
(六)邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全,填写“会诊记录单”,并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室,被邀请科室应安排专人接收,并及时通知会诊医师。
(七)常规会诊应在48小时内完成;紧急会诊应在10分钟内到达现场;院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。
(八) 会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会 诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(九)会诊时,申请科室要主动介绍病情,必须有申请科室医师陪同会诊。应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合,认真检诊,积极提供有助于诊断和救治的意见和建议,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
(十)会诊科室可根据病情,直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。申请科室必须由主任(副主任)医师提出申请,被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。
(十一)各科室应高度重视院内会诊工作,安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊,医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中,并与责任医师、科主任奖金挂钩。
1.各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务,对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务处备案。
2.医务处负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况,对科室安排不具备会诊资质的医师会诊、不在规定时间内完成会诊、申请科室未安排医师进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者,每次扣罚责任医师50元、扣罚科主任100元,院内通报批评;对无故不参加院内大会诊者,每次扣罚责任医师100元,扣罚科主任200元,院内通报批评。
3.对于因会诊不及时触发的医疗纠纷,按照《重庆市第三人民医院医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》处理。
二、院际会诊
(一)邀请院外专家会诊
遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治,或者患者及其家属要 求院外会诊的,可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况,征得患者(或其家属)同意并签字后,填写《会诊邀请函》,内容包括拟会诊患者病 历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等,由科主任签字后,报医务处审批备案后,由医务处与有关医院联系会诊,会诊由申请科 主任主持,并安排好陪同会诊人员,主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时,分管院长和医务处处长参加。
(二)受邀外出参加会诊
1.外院拟邀请我院医师会诊时,应向我院医务处发出书面会诊邀请函(或传真)。医务处在接到邀请函(或传真)后应及时与拟邀请科室科主任联系,由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排人员,医务处填写《重庆市第三人民医院会诊专家派遣单》,被派遣医师携带此单后到?参加会诊。
2.外院直接与我院医师联系会诊时,被邀请医师应主动告知联系人与医务处联系。
3.用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的,应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。
4.节假日及夜间外出会诊的,应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务处可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。
5.专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时,应经医务处处长报分管院长批准后方可外出。
6.医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。
7.会诊结束后,医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人,并将《重庆市第三人民医院会诊专家派遣单》送交医务处。
8.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规,发生医疗事故争议时,由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理,必要时,我院给予协助。
9.医技科室会诊:持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时,由科室填写《重庆市第三人民医院书面会诊收费凭单》,经医务处审批,到财务处按规定交费。
10. 会诊费用:会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受 或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。如有违犯,一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的,个人、科室、医院各提取会诊 费的80%、10%、10% ;节假日、休息时间外出会诊的,个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。
11.医师未经许可私自以我院名义赴外院会(坐)诊者,以旷工论处,一经查实,将记入医师考核档案,经教育仍不改正者,依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等,由个人负责。
疑难病例讨论制度
1、凡系疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重病例等均应组织讨论。
2、讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
3、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。由主管医师汇报病史与诊疗经过,上级医师补充。各级医师充分发表意见,提出进一步诊治方案。主持人总结讨论要点。
4.主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例,均应在科内进行讨论,一般要求在患者死亡后一周内完成。特殊病例,如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论。尸检病例,待病理报告发出后一周内进行讨论。
二、由科室主任或科室负责人主持,对死亡病例进行讨论、分析,本科医护人员参加。对可能为严重差错或医疗事故、家属对死亡有争议的病例,应通知医务处派人参加。涉及多学科问题的,需请相关科室医师参加。
三、由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等,上级医师补充说明。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过,各级医师发言要重点突出,应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。
五、应将讨论结果做好记录,结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。死亡病例讨论,各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。死亡讨论综合意见记入病历。
术前讨论制度
一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术,必需进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任或科室负责人主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、 讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;术前各项准备工作的完成情况;手术方式、要点及注意事项、手术风险与利弊;麻醉方式的选择,手术室的配合要求; 手术风险评估、并发症及其预防措施;抗菌药物选择;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师或上级医师负责谈话签字);明确是否需要分次完成手术; 术后处理、注意事项及护理具体要求等。
四、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
五、讨论经过由主主管医师记录并整理,经主持人审签后列入病案和术前讨论记录本内。
手术分级管理制度
一、手术分级
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:
一级手术:风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术:有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术:风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术:风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
二、手术医师分级
根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格,并且执业地点在我院。
(一)住院医师
1.低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
2.高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师
1.低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2.高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
(三)副主任医师:
1.低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。
2.高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(八)对技术资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限,是控制手术质量的关键。
(一)常规手术
1.一级手术:由科主任审批,主治医师(及以上)医师签发手术通知单。
2.二级手术:由科主任审批,高年资主治医师(及以上)医师签发手术通知单。
3.三级手术:由科主任审批,由副主任医师(及以上)医师签发手术通知单。
4.四级手术:由科主任审批,由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单,并报医务处备案。
(二)特殊手术
1.资格准入手术
资 格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向 医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
2.重大手术
对我院界定的重大手术,必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报审批,获准后方可实施手术。
3.急诊手术
预 期手术的级别在值班医师手术权限级别内时,可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组长,必要时向科主任汇报。但在需 紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手 术,不得延误抢救时机。
4.新开展手术
新开展手术,根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定,在获得准入资格后方可实施。
5.外出会诊手术
本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
五、权限管理
(一)手术人员资格权限按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行动态管理。
(二)手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
(三)除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外,上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论,而直接参加手术。
(四) 各级手术医师分级负责制:各级手术医师均应严格遵守手术相关规章制度(如术前讨论制度、手术审批制度)。一般情况下,上级医生可以做下级的手术,而下级医 生不能擅自做高于自己等级的手术。术者负责组织与指导全部手术过程,其他人员必须听从术者的指挥,术者对手术效果和病人安全负责,遇有特殊情况依据性质分 别由术者与麻醉师负责。当手术是在上级医师指导下,由下级医师担任术者时,仍由上级医师对手术负完全责任,术者必须服从上级医师的指导。
对违反本制度超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室主任、相关责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,将严格按照《重庆市第三人民医院医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》追究相应人员责任。
危重患者抢救制度
一、 危重患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及 时通知科主任或正(副)主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务处、护理部和分管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、各科室接到抢救急会诊通知,应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作,主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊,应由值班医师先到达现场参加抢救,不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报,上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场,指导抢救工作。
三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规,执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程,尊重患者及家属的知情同意权,严防差错事故和医疗纠纷的发生。
四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱,密切观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,医师应及时补开医嘱。
五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录,抢救过程中来不及记录的,应在抢救结束后6小时内补记。
六、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。
七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的,应及时报医务处、护理部等相应部门。
八、需跨科抢救的危重患者,原则上由医务处或分管院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。
九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,后勤保卫处应保证水、电、气等供应。
十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经验,吸取教训,不断提高危重患者抢救水平。
值班、交接班制度
一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位,履行职责,严禁擅离职守,以确保医疗工作连续有效地进行。
二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格,科主任认可同意后方可独立值班。
三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务处。如确有特殊情况需要调班换班者,须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到,上一班医师不得离开岗位。
四、临床值班医师负责非办公时间及节假日全科临时性医疗处置,急危重症患者的观察、治疗和抢救,急会诊,急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等,同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等),以保证配合临床诊疗抢救需要。
五、值班期间严格执行三线医师制,一线医师必须在病区留宿;二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗;三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时,应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时,必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。
六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效,随叫随到。否则延误抢救诊疗,将予以严肃处理。
七、交接班内容应包括:新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的《交接班记录本》中,并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房,了解患者情况,根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录,记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。
八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评,布置工作,时间原则上不超过30分钟。
九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作,结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。
查对制度
在 临床诊疗过程中,须严格确认患者身份,履行“查对制度”,至少同时使用姓名、住院号(门诊号)两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等 信息进一步确认患者身份,禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原 因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对,确保对正确的患者实施正确的治疗。
一、医嘱查对
(一)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。
(二)执行医嘱时,值班护士必须认真阅读医嘱内容,对有疑问的医嘱须与医师确认,无误后打印各种执行卡。
(三)处理医嘱,应做到班班查对。
(四)处理医嘱者及查对者,均应签全名。临时医嘱执行者,要记录执行时间。
(五)所有医嘱须经核对无误后方可执行,特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。
(六)抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,确认后执行,并保留用过的空安瓿,抢救完毕,医师要及时补开医嘱并签名(不超过6小时)。安瓿保留至抢救结束,经两人核实后方可弃去。
二、服药、注射、处置查对
(一)服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度(三查:操作前查、操作中查、操作后查;八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期)。
(二)备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质;安瓿、针剂有无裂痕,注意有效期和批号,溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者,一律不得使用。
(三)摆药后必须经第二人核对后方可执行。
(四)口服药应协助患者服用后,方可离开。
(五) 易致过敏药物,如青霉素、头孢类等,给药前必须询问有无过敏史,检查皮试结果,皮试阴性方可应用;如皮试阳性,禁止应用,并在病历牌、腕带予以标识。对于 存在个体差异,易引起过敏反应的药物,也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如:磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时,要经过双人核对,用后保留 安瓿。
(六)多种药物同时应用时,必须注意药物配伍禁忌。
(七)发药、注射时,如患者提出疑问,应及时查对,无误方可执行。
三、输血查对
(一)血样采集与送检查对
1、确定输血后,由两名护士(夜间一人当班时与值班医生)持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急症、床号、血型和诊断,采集血样。若有二名以上患者需备血时,必须严格遵守“一人一次一管”的原则,应逐一分别采集血标本,严禁同时采集二名患者的血标本。
2、医护人员将受血者血样与输血申请单送输血科,与输血科人员再次核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急症、床号、血型和诊断等,准确无误后双方签字。
(二)血液相容性检测查对
1、核查受血者配血标本必须是输血前3天之内采集的,无溶血、无重脂、无细菌生长。
2、输血科工作人员逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外),正确无误后方可进行交叉配血。
3、两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写配血试验结果。
(三)血液领发查对
1、交叉配血完成后,由发血室工作人员,仔细核对配血记录单和血液标签,核对受血者血型检查记录,并登记记录。
2、领取血液,须由经过培训的医护人员持专用取血箱领取。
3、取血者与发血者共同查对受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型,献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等,准确无误后,双方签字认可。
(四)临床输血查对
1、临床科室输血前,需经两人(夜间一人当班时与值班医生)核对,除核对患者身份信息外,必须核对《配血报告单》、血袋标签、、血型鉴定报告单,确定血型完全一致后签名,准确无误后可输入。
2、麻醉科术中输血由麻醉医师和巡回护士共同核对后执行,核对方式同上。
3、输血完成后,医务人员再次观察患者情况并核对后填写临床输血病程记录和输血护理记录。
(五)临床输血全过程必须严格执行“三查”、“十对”。
三查:一查血液有效期;二查血液质量;三查血袋有无破损。
十对:科室;床号;姓名;住院号;血型;交叉配血试验结果;供血者条形码;采血日期;血液的种类;血液数量。
四、饮食查对
(一)每日查对医嘱后,核对床号、姓名及饮食种类。
(二)饮食前查对饮食与医嘱是否相符。
(三)开饭时在患者床前再次查对。
(四)对特殊治疗饮食、检查饮食,护士应查对落实。
五、手术查对(含介入或有创操作)
(一)接手术患者时,手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等,填写手术患者交接记录单。
(二)手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。
(三)查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前,应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。
(四) 凡进行体腔或深部组织手术时,术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等;术前清点结束,巡回护士必 须复述一遍,确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品,以同样方法清点、记录。术毕,再清点复核一次,并签字。清点物品数目不符时,不得关闭 体腔或交接班。
(五)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上,手术医师确认签字,以便取出时核对。
(六)手术取下的标本,器械护士与手术者核对后,术者在病理标本登记表上签字后专人送检,并与病理科相关人员核对后分别签字。
(七)用药与输血应按要求进行查对。
六、消毒供应中心查对
(一)回收后的器械物品:双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。
(二)清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。
(三)包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。
(四)灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求,装载方法是否正确;灭菌方法的选择是否准确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
(五)灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
(六)发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
(七)随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
(八)一次性使用无菌物品:要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。
七、药学部查对
(一)配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
(二)配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
(三)发药时,实行“四查、一交代”:即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对姓名年龄;交待用法及注意事项。
八、检验科及分子实验室查对
(一)采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
(二)收集标本时,查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
(三)检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
(四)检验后,查对目的、结果。
(五)发报告时,查对科别、病区、有无审核人员审核。
九、病理科查对
(一)收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号(条码)、标本、固定液。
(二)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(三)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(四)发报告时,查对科室、病区、姓名。
十、影像科及核医学科查对
(一)检查时,查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(二)治疗时,查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(三)使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。
(四)发报告时,查对科别、病区、姓名。
十一、特殊检查室(神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等)查对
(一)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
(二)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(三)发报告时,查对科别、病区、姓名。
十二、其他科室应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。
十三、如因未执行本制度所致后果,由当事人承担主要责任,发生医患纠纷者按医院相关规定执行。
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条 对 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应 当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括入院证、住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
第 二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师 查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十 二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括 术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名 等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十 四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊 断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时 间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十 六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术 风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十 九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性 别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二 十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效 果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输 血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年 龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
第三十二条 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
临床用血管理制度
一、严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《重庆市献血条例》等法律法规。
二、血液资源必须加以保护、合理应用,杜绝不必要的输血,避免浪费。临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血及自体输血等。
三、决定输血治疗前,经治医师应向患者及其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者及其家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医务处和分院院长的同意备案,并记入病例。
四、经治医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;输血治疗同意书、输血记录单等随病历保存。
五、申请输血前应预先检查血型、输血相关传染病及血常规等项目。
六、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,不得缺项,由主治医师或科室主任核准签字,并对受血者进行评估,将输血前的评估与输血后的评价记录与病程记录上。
七、严格执行临床用血申请管理制度
1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准后,方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。
3、同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,填写《临床用血1600 mL以上审批表》由科室主任核准签发后,报医务部门批准,方可备血。急诊用血后应当由经治医师按照要求补填批表。
4、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经院领导或者医务负责人批准后,可以立即实施输血治疗。
八、确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、年龄、档案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断,采集血样。
九、由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方进行逐项核对。
十、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型,并常规检查患者Rh(D)血型,正确无误时可进行交叉配血,配血程序严格遵循《临床输血技术规范》及输血科操作规程(SOP)。
十一、血液出库时,应由经过培训的医护人员持专用取血箱到输血科取血,取血时与发血者双方必须进行共同查对患者姓名、性别、年龄、档案号、病室、门急诊、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及血液外观等,准确无误时,双方签字后方可发出。血液发出后不得退回。
十二、输血前由两名医护人员核对病人身份信息及血型、《配血报告单》、血袋标签确定完全一致后签名,并检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常,准确无误方可输血。
十三、输血过程中,医务人员应密切观察患者有无不良反应。对有输血反应的按《输血反应处理回报制度》执行。
专科专治制度
一、门诊医师应仔细对需入院的患者进行诊断和鉴别诊断,较为准确地将患者收入相应专科治疗。
二、对初诊诊断不明收治住院的,入院后经进一步诊断确系不是本专业的患者,收治科室必须请相关专业会诊。会诊医师必须在会诊单上注明是否需要转科治疗,注明转科后而收治科室仍不转科者,视为“未执行专科专治行为”。
三、门诊医师应将需输液治疗而又不愿住院的患者收住急诊科留观。急诊留观时间不应超过72小时。急诊科应重点加强院前急救。
四、院医疗质量管理专家督导小组每月不定期到所管辖的病房检查科室专科专治的情况。重点检查非本专科的病人是否请相应专科会诊,会诊记录上有无转科意见。专家督查小组每月统计所检查科室的情况并上报医务处。
五、医务处将综合专家督查小组的意见,对违反专科专治的科室,报财务处将不核算其收入,并与科主任考核挂钩。
六、因特殊原因不能专科专治的极个别案例应立即报医务处陈述理由,待医务处报院领导批准后执行。
七、因不执行专科专治规定延误患者病情导致医疗纠纷者,将按医院有关规定从严处理。
分级护理制度
分级护理是根据卫生部相关规定,护士与医生共同对患者病情和自理能力评估后,以医嘱的形式下达护理等级,分为特级、一级、二级、三级护理,在患者床头卡和病员一览表上标识。
【特级护理】
1、病情依据
(1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(2)重症监护患者;
(3)各种复杂或者大手术后的患者;
(4) 严重创伤或大面积烧伤的患者;
(5) 使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
(6) 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
(7) 其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
2、护理要求
(1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
(2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(3)根据医嘱,准确测量出入量;
(4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(5)持患者的舒适和功能体位;
(6)实施床旁交接班。
【一级护理】
1、病情依据
(1)病情趋向稳定的重症患者;
(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
2、护理要求
(1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
(2)根据患者病情,测量生命体征;
(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(5)提供护理相关的健康指导。
【二级护理】
1、病情依据
(1)病情稳定,仍需卧床的患者;
(2)生活部分自理的患者。
2、护理要求
(1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
(2)根据患者病情,测量生命体征;
(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
(5)提供护理相关的健康指导。
【三级护理】
1、病情依据
(1)生活完全自理且病情稳定的患者;
(2)生活完全自理且处于康复期的患者。
2、护理要求
(1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
(2)根据患者病情,测量生命体征;
(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(4)提供护理相关的健康指导。