微小病变型肾病(minimal change nephrosis，MCN)，既往称为类脂性肾病(lipoid nephrosis)。本病是一组以光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞脂肪变性，电镜下肾小球上皮足突细胞突起融合和消失。无系膜细胞增生、基质增宽和免疫沉积为特点的原发性肾小球疾病。

典型症状：少尿 蛋白尿 腹水 低蛋白血症 肾小管萎陷

微小病变型肾病症状诊断

一、症状

微小病变型肾病发病多急骤，常以水肿为最初表现，50%的患者有前期感染(以成人多见)，部分患者有蜂叮及药物过敏等病史。患者不管年龄大小，均常表现为肾病综合征，尤其在幼儿，MCN占肾病综合征63%～93%。成人病例约1/3有镜下血尿，血容量过低时可引起急性肾衰。

水肿：明显水肿常为起病第一表现，患儿多为颜面水肿，成人则下肢水肿明显，且伴甲下水肿(甲床呈白色)、阴囊水肿、胸腔积液、腹水现象也常见。出现大量腹水或肺水肿时，患者出现呼吸困难和呼吸窘迫等症状。

蛋白尿：高选择性蛋白尿，以白蛋白为主。尿蛋白每天可多达10g以上，尿圆盘电泳检查呈选择性中分子蛋白条带。

低蛋白血症：血浆白蛋白常明显下降，个别可达10g/L以下，低蛋白血症与蛋白丢失量密切相关。血清蛋白电泳可见白蛋白及γ球蛋白下降，α1球蛋白正常或轻度增高，而α2及β球蛋白增高。免疫球蛋白IgG、IgA下降，IgM、IgE增加。由于血浆蛋白不同成分量的变化加上血脂的改变，患者血沉明显加速(大于70mm/h)。另外，低蛋白血症可引起血钙降低。血白蛋白每降低10g/L，血钙则降低8mg/L，但很少出现临床症状，且不伴低磷。

高血脂：MCN患者可出现脂质代谢紊乱，血浆胆固醇及三酰甘油明显升高，血清可呈乳糜色。伴随高脂血症的患者往往有脂质尿，另外还可出现假性低钠。

高血压、低血压：明显的低蛋白血症、有效循环血容量降低的患者可出现直立性低血压、脉搏细弱等。同时部分患者由于肾素血管紧张素活性增加，可出现暂时性高血压。

血尿：部分患者可出现镜下血尿(为20%～30%)，多为一过性，罕见肉眼血尿。

肾脏功能：患者肾功能多正常。起病早期，由于肾血流量增加使血清肌酐清除率呈一过性升高，随尿量的增加可迅速恢复正常。水肿和严重血容量不足者，由于肾内尿素循环的增加及机体蛋白分解代谢的增加，可导致肾小球滤过率下降(为正常的80%～20%)，出现少尿和肾前性氮质血症。但这种现象是可逆的，所以不影响预后。个别患者尤其年龄大者，可出现肾功能不全，其主要原因与强制性利尿，严重的间质水肿导致肾小管萎陷，以及上皮细胞损害引起肾小球滤过下降有关。由于继发于低蛋白血症的血液浓缩，患者血红蛋白及血细胞比容正常或增高，肾实质病变引起的肾功能低下常伴贫血。

二、诊断

本病主要临床特点是发病年龄小，起病较急，有典型肾病综合征的临床表现，即大量尿蛋白(≥3.5g/d)，高度水肿，高脂血症，低血浆蛋白血症(≤30g/L)。一般无高血压、血尿及肾功能损害。蛋白尿具有高度选择性，对糖皮质激素治疗敏感，但容易反复发作。根据以上特点结合实验室检查可以作出诊断。个别病例诊断条件不充足，如有过度低蛋白血症，尿蛋白量可能达不到肾病综合征的诊断标准，应用肾活检病理检查可以确诊。

微小病变型肾病疾病病因

     一、发病原因

MCN可分为原发性和继发性两类，原发性病因未明，起病可能与感染及变态反应等因素有关，现多认为是由异常T-淋巴细胞克隆介导的一种与免疫反应有关的疾病。继发性的发病可能与抗原和人类主要组织相容性复合体有关，患者常为特异性高敏体质，如过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病的人群发病率明显增高。继发性的常见因素有花粉、生物毒素、药物(青霉胺、非甾体类抗炎药物)等致敏原及淋巴瘤等，放射治疗也能引发MCN。

二、发病机制

MCN的发病机制仍不清楚，一般认为与免疫机制有关，但其他因素亦可能参与。有人认为，异常的T-淋巴细胞群所产生的循环肾小球毒性淋巴因子引起MCN。因为MCN的患者患麻疹后，病情可缓解。患者易于发生链球菌感染，对环磷胺和糖皮质激素治疗敏感。

     1.体液免疫

患者容易感染，部分原因是由于血浆中IgG和IgA的下降。IgG的下降是由于尿中丢失IgG和CD4-淋巴细胞调节功能发生改变，导致B细胞的产生和成熟障碍所致。复发期间，血浆IgG和IgA下降，IgM升高，而缓解期这些变化恢复正常。MCN缓解后，IgG可持续维持低水平数年。体外研究提示，MCN患者的B淋巴细胞受抗原刺激后，抗体形成障碍。而且，MCN患者血液中，抗链球菌和抗肺炎球菌抗体滴定度较其他肾小球损害肾病患者的抗体滴定度低。补体激活试验和免疫复合物在MCN的病理过程中并不起作用，但在MCN患者体内的补体因子B、D和循环免疫复合物下降，激素治疗后上升，但仍低于正常人。MCN容易感染与低补体血症有关。

2.细胞免疫

MCN对于普通抗原引起的皮肤迟发性变态反应性下降。当病情缓解后，机体对抗原的反应恢复正常。多数的研究表明，相对于缓解病例，复发期T淋巴细胞有激活现象，伴有白细胞介素2受体(IL-2R)、CD69和转铁蛋白受体表达上升，IL-1和IL-2的产物增加。本病时总的T淋巴细胞(Leu4a /DR )及辅助性T淋巴细胞(Leu3a CD4)下降而抑制性T淋巴细胞(Leu2a/DR )上升。在某些患者，可以发现抑制性T淋巴细胞被过度激活。本病活动期血液及尿液中激活的淋巴细胞产物-可溶性IL-2受体浓度均上升，随着病情的缓解而恢复正常。已知IL-2受体是作用于下调T淋巴细胞的增殖反应，临床观察结果也证明在IL-2受体上调的同时，T淋巴细胞对有丝分裂原的反应下降。这说明本病时T淋巴细胞功能有缺陷。在肾间质内，经过复杂的细胞因子网络所激活的T淋巴细胞，使肾小球的通透性增加。在对激素有反应的肾病患者，体内可以发现有抑制作用的可溶性免疫抑制因子(SIRS)，而对激素抵抗的肾病患者，体内却没有发现这种因子。SIRS由CD8 细胞产生，其分子量为100～150kDa，能抑制T淋巴细胞对抗原的反应和B淋巴细胞介导的免疫球蛋白的产生。激素可以抑制SIRS的产生。有报道认为，尿中Ⅰ型可溶性HLA抗原(sHLA-Ⅰ，一种由促有丝分裂原、抗原和淋巴因子刺激T和B淋巴细胞产生的物质)是预测MCN对激素治疗是否有效的指标。

3.其他体液因子

鉴于肾小球炎症的组织学改变以及对淋巴瘤进行治疗后，蛋白尿自行消失的事实，很多工作的重点放在寻找体液因子方面。人们研究了很多体液因子，如白介素、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素。一些报道认为，MCN患者体内，这些因子的含量上升。其他的研究发现了一些新的因子，其抑制作用与疾病的活动相一致。用促有丝分裂原刺激患者的中性粒细胞能产生一种叫做血管通透因子(VPF)的物质。将这种因子注射到豚鼠的皮下，可引起毛细血管通透性增加。在病情缓解期，中性粒细胞产生的VPF量较少。作为肿瘤细胞产生的相关蛋白，血管内皮细胞生长因子(VEGF)在体外具有促有丝分裂作用，在体内促进血管生长。在正常肾脏上皮细胞，可检测到该因子。向动物体内注射VEGF能引起蛋白尿。

在发作期，用促有丝分裂原刺激患者的中性粒细胞产生一种分子量为29kDa的蛋白因子，该因子能增加肾小球基底膜含硫成分的分解。含硫成分如硫酸多糖肝素，在肾小球基底膜含量非常丰富，从而发挥其电荷屏障作用。肾小球基底膜含硫成分的分解，使其阴电荷下降，屏障作用减弱导致肾小球通透性发生改变而出现蛋白尿。MCN缓解期，这种由中性粒细胞产生的介质并不具有活性。故尚未确定这种介质是否会导致动物产生蛋白尿。用MCN患者的淋巴细胞形成的T细胞杂交瘤能产生肾小球通透因子(GPF)，能直接增加肾小球基底膜的通透性。将GPF注射到大鼠体内，可诱导出蛋白尿，造成足突细胞的足突消失。GPF能引起上皮细胞来源的肿瘤细胞坏死，其分子量在60～160kDa，与TNF相似，因此推论是肿瘤坏死样因子。

微小病变型肾病预防

本病预防的关键是加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力，儿童要注意减少去公共场所，避免交叉感染。如有感染要及时选用有效的、敏感的且肾毒性小的抗生素治疗，如有明显感染灶要抓紧去除，以免感染扩散。同时，要避免接触各类有毒有害物品，减少变态反应性疾病的发生。

微小病变型肾病鉴别诊断

一、鉴别

1～6岁的儿童首先给予试验性治疗，而不行肾活检。对足量糖皮质激素不敏感的病例，尤其是成人，考虑为其他肾病时，须肾活检确诊并做出鉴别。尤其要与局灶节段硬化及膜性肾病早期相鉴别，FSGS早期，病变多局限于皮髓交界区，肾活检检查常因穿不到该部位而难以鉴别，必要时可重复进行肾活检，连续切片检查可提高诊断率。另外，诊断为MCN必须排除继发病因，要与狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变及缩窄性心包炎等引起的肾脏损害相鉴别。而中老年人患者应除外淋巴瘤及其他实体肿瘤，在部分病例中MCN甚至是淋巴瘤最早出现的信号，应注意鉴别。

微小病变型肾病饮食保健

1、限制食盐：应根据病人水肿程度而定，高度水肿者忌盐，水肿减轻而未尽者低盐(每日3克左右)，至水肿退尽血浆蛋白恢复接近正常时，可以给普通饮食。

2、蛋白质摄入量：肾病综合征有大量蛋白尿排出，低蛋白血症常使胶体渗透压下降，从而使水肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，故在肾病综合征的早期，无肾功能衰竭的情况下，应保证成人每时每刻人每日约0.7～1.0克/公斤体重蛋白质摄入，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的并发症。

3、脂肪：肾病综合征病人常伴有高脂血症.轻微病变型病人因短期内就可好转，故脂肪摄入不受限制;对膜性肾病等难治性肾病综合征病人，长期高脂血症可引起动脉硬化，因此，应限制蹄o、肥肉及富含动物脂肪的食物。

4、维生素、钙及微量元素的摄入：在肾病综合征病人中由于肾小球基膜通透性增加，其尿中除丢失蛋白以外，同时可丢失与蛋白结合的某些元素及激素，可间接造成缺钙、镁、锌等，对此可用药物或食物补给。

营养不良,血栓形成,低钾血症