难治性癫痫(intractable epilepsy)又称之为顽固性癫痫(refractable epilepsy)，目前国内外尚无统一的定义。通常指无中枢神经系统进行性疾病或占位性病变，但临床迁延，经2年以上正规抗癫痫治疗，试用主要抗癫痫药单独或合用，达到患者能耐受最大剂量，血药浓度达到有效范围，仍不能控制发作，且影响日常生活，方可确定为难治性癫痫。难治性癫痫约占癫痫病人的20%～30%。

典型症状：幻味 焦虑 猝倒 智力发育迟缓 幻听

难治性癫痫症状诊断

一、症状

难治性癫痫可见于各种类型癫痫，儿童以Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症、成人以常见的复杂部分性发作为代表。

   1.Lennox-Gastaut综合征

又称失神发作变异型，占小儿癫痫的5%～10%，约36%有明确病因如产伤、脑外伤和脑炎等。主要临床特点：

①发作形式多样，常见不典型失神发作(17%～60%)、失张力猝倒发作(26%～56%)、肌阵挛发作(11%～28%)和强直性发作(17%～92%);

②常伴智力发育迟滞;

③EEG可见1～2.5Hz两侧同步棘慢波发放;④AEDs疗效差，可控制率仅为0～20%。

2.婴儿痉挛症

又称West综合征，常于婴幼儿期起病，可由胎儿期、围生期及出生后多种病因引起，如脑缺血及缺氧、产伤、外伤、中枢神经系统感染、代谢障碍和结节性硬化等。表现短暂多发性强烈肌强直或阵挛性发作，常见鞠躬样、点头样、Mom反射(拥抱反射)样痉挛发作，每次发作持续1～15s，常连续发作数次至数十次，睡醒后和临睡前发作密集，伴出汗、面红和喊叫，半数患儿伴GTCS、失神发作等，多数伴智力发育迟滞。EEG呈高度失律(hypersarrhythmia)，对AEDs反应差，控制率仅为40%～50%。

3.复杂部分性发作

 约70%由颞叶病灶引起，约30%由额、顶和枕叶病灶引起。主要表现精神行为异常，旧称精神运动发作 (psychomotor seizure)，发作时伴意识障碍是突出的特点，常可继发全面性发作。常见类型：

①特殊感觉性发作：如幻嗅(钩回发作)，幻视(视物变大、变小、变远、变近和失真感)，幻听及幻味等;

②内脏感觉性发作：如胸腹热气上涌感、心悸、腹痛、便急感等;

③记忆障碍发作：如陌生感、熟悉感(似曾相识、旧地重游等);

④情感障碍发作：如恐惧、焦虑、欣快、愤怒等;

⑤思维障碍发作：如强迫思维、妄想等;

⑥自动症：简单自动症表现行为自动症、口咽自动症，复杂自动症表现夜游症和漫游症等。

二、诊断

目前难治性癫痫尚无统一诊断标准，Schmidt提出儿童难治性癫痫评分标准：

0级：使用一种非一线AEDs，与剂量无关。

Ⅰ级：使用一线AEDs，低于推荐剂量。

Ⅱ级：一线AEDs，在推荐剂量范围。

Ⅲ级：一线AEDs，血浆浓度在治疗范围。

Ⅳ级：一线AEDs，最大耐受剂量。

Ⅴ级：一种以上一线AEDs，最大耐受剂量。

Ⅵ级：一种以上一线AEDs，最大耐受剂量及数种二线AEDs。

0～Ⅱ级为医源性难治性癫痫，Ⅲ～Ⅵ级为真正的难治性癫痫。国内黄远桂等认为，难治性癫痫诊断标准的必要条件是：

①癫痫诊断无误，分型正确;

②使用一线AEDs单药或多药联合正规治疗;

③剂量达到最大耐受剂量，血药浓度在治疗范围;

④经上述治疗2年以上仍不能控制发作;

⑤影响日常生活者。

确定难治性癫痫用药后发作频率，尚缺乏标准，GTCS每月发作4次以上较适用，平素发作频繁的复杂部分性发作、失神发作和肌阵挛发作等，可用因发作影响日常生活为标准。

难治性癫痫疾病病因

一、发病原因

     1.难治性癫痫病因繁多，

大部分存在脑部病损，如海马硬化、脑外伤、肿瘤、结节性硬化和先天性发育异常等。

2.难治性癫痫影响因素包括

①1岁以内发病;

②发病年龄晚或用药不当迁延日久不能控制发作;

③复杂部分性发作、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征等易发展为难治性癫痫;

④频繁发作、每次发作症状重和持续时间长者;

⑤EEG背景为慢波，频发痫样放电，AEDs血药浓度已达治疗水平仍有痫样发放;

⑥伴智能及精神障碍者;

⑦长期持续心理紧张;

⑧脑部器质性疾病。

二、发病机制

1985年我国22省市对农村癫痫的流行病学调查发现，癫痫发作自然缓解2年以上者占40.4%，自然缓解5年以上占27.1%。而对癫痫患者经过合理而正规的药物治疗，发作完全控制率仅为50%～85%。

治疗失败的原因：

①发作类型判断错误因而用药不当;

②发作频率估计错误因而用药剂量不够;

③不正规的用药，不能维持稳态有效血浓度;

④癫痫本身为难治性癫痫。

各种类型癫痫均可导致难治性癫痫，研究发现，难治性癫痫病人存在多药耐受基因 (multiple drug resistance gene，MDRI)过度表达。Tishler(1995)报道319例难治性癫痫病人手术切除癫痫灶内的MDRI mRNA基因表达，其中11例表达水平是正常脑组织的10倍，并有毛细血管和胶质细胞跨膜P-糖蛋白增高，脑内抗癫痫药(AEDs)浓度仅为MDRI mRNA基因表达阴性患者的25 %，难治性癫痫可能与此有关。

难治性癫痫预防

癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域，而且与全社会有关。预防癫痫应着眼于三层次：一是着眼于病因，预防癫痫的发生;二是控制发作;三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。

导致症状性癫痫综合征的原发病的预防及早期诊断、早期治疗也十分重要。对有遗传因素者要特别强调遗传咨询的重要性，应详细地进行家系调查，了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点，对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病，应进行产前诊断或新生儿期过筛检查，以决定终止妊娠或早期进行治疗。

一、鉴别

诊断错误、选药不当、用药剂量不足、患者依从性差等，可导致医源性难治性癫痫，如儿童良性部分性癫痫应首选丙戊酸类，若用降低患儿醒觉水平的AEDs如苯巴比妥可使发作增加，卡马西平对肌阵挛癫痫无效或使发作增加，肌阵挛癫痫首选安定、硝基安定和氯硝西泮(氯硝安定)等，但苯二氮卓类作用时间短，减药易复发，降低醒觉水平副作用较大，不宜用于儿童。不按时服药、酗酒、缺睡和过度疲劳等均可使临床发作经久不愈，不应将这类临床疗效不佳者归入难治之列。须排除假性癫痫发作 (pseudoseizures)，后者可与癫痫并存，此时更须注意鉴别。视频EEG对鉴别颇为重要，癫痫发作后催乳素(prolactin)水平升高，假性癫痫发作无变化。

难治性癫痫饮食保健

1、某些矿物质对部分患者有帮助，镁(大量存在于全麦面粉、小米、无花果、肉、鱼、坚果和豆类中);锌(存在于肉、家畜内脏、麦芽、坚果、蟹、牡蛎和小扁豆中)和钙(钙食品)(主要存在于牛奶和乳制品中)中帮助某些人预防惊厥。

2、混合色拉和生的水果(水果食品)可减低发病的次数和程度。

3、应吃家常便饭，而且食品应多样化，米饭、面食、肥肉、瘦肉、鸡蛋、牛奶、水果(水果食品)、蔬菜(蔬菜食品)、鱼、虾等都要吃。

4、癫痫的初起多属实证，身体壮实者，或属风痰壅盛者，饮食宜清淡而富有营养，多食米面、蔬菜。

5、病症属虚或体质虚弱者，应偏于滋补肝肾、健脾助运、益气血之食品。可多吃瘦猪肉、猪心、猪肝、动物脑、桂圆肉、莲子、枸杞等。

6、可多食润肠道通便的食物(如蜂蜜、香蕉、胡桃、杏仁、菠菜等)，以保持大便通畅。

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